Neurochirurgie

Les traumatismes crâniens sont des pathologies fréquentes. Ils résultent le plus souvent d’un accident de la voie publique ou d’une chute. 

Certains traumatismes provoquent des lésions évolutives qui peuvent entrainer la mort du cerveau dans les heures qui suivent.

Tous les traumatisés crâniens doivent être admis dans un centre de neuro-traumatologie pour une prise en charge spécifique. Dès son arrivée dans le service des urgences, le patient bénéficie d’une prise en charge multidisciplinaire et le neurochirurgien de garde 24 heures sur 24 peut prendre les dispositions nécessaires qui permettront de réduire les lésions cérébrales et donc de diminuer la mortalité et les séquelles liées au traumatisme.

Le traumatisme crânien peut aller de la simple commotion cérébrale au coma. Une intervention chirurgicale est pratiquée en urgence pour drainer des hématomes ; extraduraux, sous-duraux ou intra parenchymateux ; réduire des fractures crâniennes avec embarrure de l’os et plaie cérébrale et pour monitorer les œdèmes cérébraux par la mise en place d’un drain intraventriculaire (surveillance des pressions de perfusion intra crânienne). La prise en charge neurochirurgicale que nous offrons à nos patients est multidisciplinaire, que ce soit pour les adultes ou pour les enfants.

Nous travaillons en association avec le service des urgences et des Soins Intensifs. Concernant les enfants, lorsque l’acte neurochirurgical urgent a été pratiqué, l’enfant est transféré dans un hôpital disposant d’un service de réanimation pédiatrique et d’un service de neurochirurgie.

• Hématome extra dural
• Hématome sous dural aigu
• Hématome sous dural chronique
• Œdème cérébral
• Fractures complexes de la voûte crânienne

Fractures du crâne

Elles nécessitent un acte chirurgical lorsqu’elle sont ouvertes (sutures) ou lorsqu’elles blessent le cerveau ou son enveloppe. Ceux sont les fractures embarrées.

En fonction de leur localisation, elles peuvent être responsable d’une plaie artérielle et à l’origine d’un hématome extra dural. 

Il s’agit alors d’une urgence neurochirurgicale. Le risque vital est engagé.

L’hématome sous dural aigu est une pathologie extrêmement grave avec un pronostic vital sombre en raison de l’œdème cérébral qui l’accompagne. 

La contusion cérébrale diffuse est également gravissime avec souvent coma d’emblée, œdème cérébral diffus. 

Elle peut justifier de la mise en place d’un drain ventriculaire pour drainage du LCR et mesure des pressions intra crâniennes.

L’hématome sous dural chronique est, par contre, d’excellent pronostic. Il se développe progressivement dans les suites d’un traumatisme crânien minime chez des patients sous traitement fluidifiant le sang ou chez des patients déshydratés.

Il nécessite une intervention chirurgicale après correction de la crase sanguine.

La chirurgie du rachis constitue l’une des activités principales de tout service de Neurochirurgie.

Elle concerne, dans 80 à 85 % des cas, les lésions dégénératives telles que les hernies discales, cervicales et lombaires, ainsi que les canaux étroits. 

Les traumatismes rachidiens peuvent nécessiter une prise en charge chirurgicale en urgence. 

Enfin, certaines pathologies tumorales ou infectieuses sont traitées de manière pluridisciplinaire avec les équipes d'oncologie et d’infectiologie.

Chaque neurochirurgien du service est formé pour la chirurgie rachidienne de base (lésions dégénératives, tumorales et infectieuses). 

Les traumatismes rachidiens plus complexes (charnière cranio-cervicale, traumatismes dorsaux, tumeurs vertébrales, abord thoracique antérieur, abord abdominal antérieur et latéral, chirurgie mini-invasive) sont assurés par certains chirurgiens qui ont eu une formation spécialisée dans ce type de chirurgie.

Tout comme pour l’urgence crânienne, le service assure les urgences 24h/24 et 365 jours par an.

La chirurgie de la colonne vertébrale concerne plusieurs pathologies et techniques :

• La hernie discale cervicale, lombaire, plus rarement dorsale
• Claudication et canal lombaire étroit ; Myélopathie et canal cervical étroit
• Arthrodèses et fixations de la colonne vertébrale
• Les abords mini-invasifs en chirurgie du rachis
• La cimentation vertébrale

La hernie discale

Lorsque la hernie discale comprime une ou plusieurs racines nerveuses, elle peut être responsable de douleur (sciatique, cruralgie, brachialgie...), de sensations de fourmillements ou picotements (paresthésies), des troubles de la sensibilité cutanée (impression de peau cartonnée, endormie ou au contraire des sensations de brûlures...) et parfois, d’un déficit évolutif de l’activité motrice du nerf et/ou des troubles sphinctériens (syndrome de la queue de cheval) nécessitant une décompression en urgence, au risque de voir de constituer des déficit permanents.

Cependant, les hernies discales ne sont pas opérées en première intention. En effet, 80% des patients porteurs de hernies discales vont voir leurs symptômes disparaitre sous traitement médical et/ou infiltration focalisée (péridurale, foraminale...). Seules les hernies responsables de symptômes invalidants, résistants aux différents traitements médicaux, seront opérées. 

Le Traitement chirurgical

Le but de l’intervention est de libérer la racine nerveuse comprimée par la hernie discale, et de faire disparaître les symptômes, en particulier la douleur.

Traitement chirurgical de la hernie discale lombaire

Elle se déroule sous anesthésie générale. Après une incision cutanée de quelques centimètres, on accède au canal rachidien entre 2 vertèbres par incision du ligament jaune. Cette intervention est réalisée sous microscope opératoire (microchirurgie). Le sac dural et la racine comprimée sont rapidement repérés et légèrement réclinés afin de visualiser le disque intervertébral voir le fragment exclu de la hernie. On enlève la hernie discale et le disque est cureté en partie. L’intervention est terminée quand il n’y a plus aucun fragment discal récupérable. Un drain de redon est parfois laissé en place 24 à 48 heures.

Le patient est mobilisé, en général, dès le lendemain de l’intervention, sous le contrôle des kinésithérapeutes.

Après la libération radiculaire, la douleur disparait dans 90 % des cas. Dans environ 10% des cas, il peut persister des troubles sensitifs ou moteurs résultant souvent de la longueur de la souffrance préopératoire. 

De plus, l’intervention ne remet pas restaurer le disque. Dans la plupart des cas, des douleurs lombaires préexistantes ne seront pas améliorées et le risque de récidive de hernie persiste. 

Traitement chirurgical de la hernie discale cervicale

Les hernies discales cervicales s'opèrent de façon préférentielle par voie antérieure, sous anesthésie générale. Une courte incision de 3-5 cm est réalisée à la face antérieure du cou. Il s’agit d’une chirurgie très respectueuse de l’anatomie et après une dissection minutieuse, la colonne vertébrale est abordée à sa partie antérieure. Le chirurgien confirme le niveau discal de la hernie par un repérage radiologique per-opératoire.

Après ouverture du ligament vertébral commun antérieur, et après mise en place du microscope opératoire, le disque est retiré en grande partie jusqu’au contact du ligament commun postérieur. Sous ce ligament, se situe le canal rachidien avec la moelle épinière. On enlève les fragments de hernie et souvent, on ouvre le foramen de sortie de la racine nerveuse par micro-fraisage de l’uncus (bec osseux).

Après avoir retiré le disque, on le remplace soit par une cage en matériaux de synthèse ce qui, à terme, entraine une fusion entre les deux vertèbres, soit par une prothèse discale qui, elle, permettra de conserver une mobilité du niveau vertébral. 

Un mini-redon est placé en fin d’intervention ; il sera retiré le lendemain.

Le patient se lève le lendemain de l’opération et peut rentrer à domicile dès le premier ou deuxième jour opératoire après contrôle radiologique.

La douleur au niveau du bras disparaît en général en quelques heures, les douleurs au niveau du cou et entre les l’omoplates en quelques semaines. Le patient peut ressentir une gêne à la déglutition pendant quelques semaines.

La sténose canalaire

La colonne vertébrale (ou rachis) est constituée de vertèbres au milieu desquelles passe le canal rachidien. Ce canal contient au niveau cervical et dorsal, la möelle épinière et les racines cervicales et dorsales, et au niveau lombaire, les racines de la queue de cheval (lombaires et sacrées). 

Dans certaines cas (canal étroit congénitaux, canal étroit dégénératif sur ; lésions discales et arthrosiques, lésions tumorales.), le canal rachidien est rétréci. Les éléments nerveux comprimés sont à l’origine de signes typiques plus ou moins grave en fonction du niveau de la compression (risque médullaire au niveau cervical ou dorsal).

• Claudication neurogène se manifestant pas des difficultés à la marche (avec raccourcissement du périmètre de marche).
• Douleurs, sensations d’engourdissement, fourmillements et picotements dans les membres, voire paralysie des muscles, mauvais fonctionnement de la vessie ou du sphincter anal (syndrome de la queue de cheval ; compression médullaire).

Lorsque le diagnostic de canal étroit est confirmé par l’imagerie médicale (scanner ou mieux RMN), seule l’intervention chirurgicale permettra d’améliorer les symptômes ou tout au moins d’arrêter l’évolution des déficits, en élargissant le diamètre du canal rachidien : laminectomie de recalibration. 

Traitement chirurgical du canal rachidien étroit par abord postérieur

Sous anesthésie générale, en position ventral ou en position genu pectoral, on réalise une incision dans le dos centrée sur la région à opérer. La longueur de la cicatrice varie selon le nombre de vertèbres à exposer. Les muscles du dos sont écartés afin d’exposer toutes les structures osseuses et ligamentaires postérieures des vertèbres. Après le retrait des lames qui forment le toit osseux du canal rachidien, le ligament jaune hypertrophié est retiré dans sa partie médiane et dans ses extensions vers les foramens (orifices de sorties des nerfs rachidiens). En fin d’intervention, un drain de redon est mis en place pour quelques jours. Les muscles sont suturés et la peau est refermée avec des agrafes qui seront ôtées au 10 éme jour postopératoire (parfois plus tard en cas de chirurgie antérieure ou de troubles de cicatrisation).

L’hospitalisation dure environ 5 jours.

Traitement chirurgical du canal rachidien étroit par abord antérieur 

Réalisé dans le cadre de compression médullaire cervicale (myélopathie cervicale) secondaire à des lésions compressives situées dans la partie antérieure de la moelle épinière, on peut décider de réaliser une décompression par voie antérieure. 

L’abord chirurgical est le même que celui de la hernie discale cervicale, réalisé sur 1 à 3-4 niveaux mais en plus de l’exérèse de disques intersomatiques, on réalise, parfois, une corporectomie médiane (ablation de la partie antérieure et médiane du corps vertébral). En fin d’intervention, on positionne une cage de corporectomie ou plusieurs cages ou prothèses discales.

Un redon est mis en place pour 24 heures et le patient peut quitter le service dès le 1^er ou 2^ème jour post opératoire. 

La vertébroplastie

La vertébroplastie est un traitement non chirurgical, peu invasif, guidé par imagerie, que l’on utilise pour renforcer une vertèbre fragilisée par l’ostéoporose (fracture tassement) ou, moins communément, un cancer. La vertébroplastie permet généralement de soulager la douleur provoquée par la fracture par tassement. La vertébroplastie consiste à injecter un ciment orthopédique dans l’os fracturé, grâce à une aiguille.

On insère une aiguille creuse (trocart) dans l’os vertébral, puis on y injecte un ciment contenant du polyméthylméthacrylate (PMMA), de la poudre de baryum et un solvant. Toute l’intervention sera effectuée sous contrôle d’imagerie par fluoroscopie en surveillant l’absence de refoulement du ciment dans le canal rachidien (de la colonne vertébrale).      

La cyphoplastie

La cyphoplastie par ballonnets, est une technique équivalente à la vertébroplastie, permettant également de réduire ou éliminer les douleurs dorsales secondaire à la fracture, mais en plus elle permet de restaurer la hauteur et le bon alignement de votre colonne vertébrale. Elle consiste comme pour la vertébroplastie en l’introduction d’une aiguille au sein du corps vertébral et en l’injection de ciment au sein de celui-ci, mais cette fois préalablement un ballonnet est gonflé au sein du corps à vertébral pour rétablir la position du plateau vertébral et créer une cavité où le ciment sera injecté.

Arthrodèses et fixations de la colonne vertébrale

Dans certaines situations, instabilités génératrices de douleurs chroniques invalidantes, déformations (scoliose évolutive, spondylolisthésis décompensé…), tumeurs, fractures, on peut décider de fixer certains niveaux vertébraux ; c’est ce qu’on appelle : arthrodèse.

Cette procédure chirurgicale consiste à la mise en place de matériel de fixation postérieure (vis pédiculaires et tiges) et /ou la mise en place par abord antérieur trans-péritonéal de cage ou prothèse intersomatique.
Le bon positionnement du matériel est vérifié par un contrôle radiologique au cours de l’opération.

Tous les niveaux de la colonne peuvent être intéressés : colonne cervicale, dorsale, lombaire lombosacrée. Les montages sont plus ou moins étendus et plus ou moins complexes, selon le type d’affection.

Désormais, ces procédures sont effectuées selon des procédures minimales invasives.

Les arthrodèses percutanées et mini-invasives

Comme dans l'arthrodèse ouverte classique, le principe consiste à immobiliser la colonne par des vis placées dans les pédicules de la vertèbre et de solidariser ces vis par des barres. Dans l’approche percutanée, cette même procédure est réalisée au travers de la peau (incisions cutanées centimétriques) par une approche transmusculaire atraumatique.

Ces approches permettent de réduire significativement le traumatisme musculaire lié à la chirurgie d'arthrodèse et donc de réduire la douleur du postopératoire, les pertes sanguines peropératoires, la durée du séjour hospitalier et la période de convalescence postopératoire.

La neurochirurgie vasculaire s’intéresse au traitement des pathologies en relation avec les vaisseaux tels les anévrismes intracrâniens, les malformations artério-veineuses, les cavernomes, les fistules durales, les hématomes intra parenchymateux spontané (AVC hémorragique...).

Les anévrysmes intracrâniens, parfois découvert fortuitement lors de la réalisation d’un scanner ou d’une RMN cérébrale pour une autre raison, ils se manifestent cliniquement le plus souvent par un saignement spontané : l’hémorragie sous arachnoïdienne. Les symptômes, d’intensité variable, vont de la céphalée (mal de tête) brutale et intense au coma. Parfois, il peut s’y associer un hématome intra parenchymateux responsable éventuellement de déficits neurologiques associés (hémiplégie, troubles de la parole, de la vision...).

Actuellement, le traitement de choix des anévrysmes et de la malformation artérioveineuse est l’embolisation par voie endovasculaire. 

Certains hématomes intra parenchymateux sur AVC hémorragiques pourront bénéficier d’un drainage chirurgical. Il s’agit des hématomes peu profonds et avec un risque vital ou d’engagement cérébral. Cependant, le pronostic reste réservé et dépendant de l’étendu de l’AVC.

La neuro-oncologie regroupe différentes lésions du cerveau, de la moëlle épinière et de ses gaines. 

Elle couvre des tumeurs primitives bénignes ou malignes et des tumeurs secondaires d’une autre néoplasie : les métastases. 

Le traitement de ces lésions requiert une approche pluridisciplinaire. 

On distingue quatre types de tumeurs :

• Les tumeurs intra axiales : les gliomes
• Les tumeurs extra axiales : les méningiomes 
• Les métastases
• Les tumeurs de la moelle épinière et de la gaine : Schwanome ou neurinome, épendymome, …

Nous avons développé une prise en charge multidisciplinaire et personnalisée pour chaque patient. Les dossiers de tous les patients sont ainsi discutés en réunion multidisciplinaire de neuro-radio-oncologie.